Ból w klatce piersiowej u kobiet

W przeglądzie choroby niedokrwiennej serca u kobiet Douglas i Ginsburg (wydanie z 16 maja) definiują główne, pośrednie i drugorzędne determinanty choroby wieńcowej. Określają grupę wysokiego ryzyka (z prawdopodobieństwem wystąpienia choroby ponad 80 procent), która obejmuje kobiety z dwoma lub większą liczbą głównych determinant (typowa dławica piersiowa, stan postmenopauzalny bez zastępowania hormonów, cukrzyca lub choroba naczyń obwodowych) lub jeden główny wyznacznik i więcej niż jeden wyznacznik pośredni lub mniejszy. Autorzy zalecają dla tej grupy test tolerancji wysiłku jako test początkowy. Jeśli wynik jest pozytywny lub niejednoznaczny, zalecają kolejne cewnikowanie serca. Jednakże, jeśli test wysiłkowy jest ujemny, zalecają uważną obserwację bez żadnego późniejszego testu diagnostycznego.
Podejście to nie uwzględnia twierdzenia Bayesa. Jeśli prawdopodobieństwo wstępnego rozpoznania choroby wieńcowej jest wysokie, prawdopodobieństwo testu po badaniu pozostaje w zakresie pośrednim, jeśli wynik próby wysiłkowej jest ujemny. Zgodność z zaleceniem Douglasa i Ginsburga, aby powstrzymać się od dalszych badań w podgrupie kobiet po menopauzie bez zastępowania hormonów, które mają typową dusznicę bolesną, może prowadzić do niskiej wartości predykcyjnej wyniku ujemnego w chorobie wieńcowej, opóźniając rozpoznanie i leczenie pacjentów. Patterson i Horowitz wykazali, że prawdopodobieństwo wystąpienia choroby niedokrwiennej serca wynosi 80% u kobiet w średnim wieku z typową dławicą piersiową.2 U starszych kobiet prawdopodobieństwo to jest większe. W tej grupie negatywny test tolerancji wysiłku zmniejsza prawdopodobieństwo po teście do 47 procent. Zebrane dane z literatury pokazują, że u pacjentów w średnim wieku, którzy mają typową dławicę piersiową (z prawdopodobieństwem udaru choroby wieńcowej 85%), prawdopodobieństwo testu po przeprowadzeniu testu wynosi 60%, gdy test wysiłkowy jest ujemny.3. skan jest również ujemny, prawdopodobieństwo potransmisji choroby wieńcowej po zabiegu wynosi 30%. Dwa ostatnie badania wykazały podobny poziom dokładności w testowaniu wysiłkowym i skanowaniu perfuzji talem u mężczyzn i kobiet.4,5
Dlatego zarówno mężczyźni w średnim wieku, jak i starsi, którzy mają typową dusznicę bolesną i mają ujemne testy wysiłkowe, powinni przejść skany perfuzji wysiłkowej.
Ilan Auerbach, MD
Pierre Chouraqui, MD
Michael Motro, MD
Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer 52621, Izrael
5 Referencje1. Douglas PS, Ginsburg GS. Ocena bólu w klatce piersiowej u kobiet. N Engl J Med 1996; 334: 1311-1315
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Patterson RE, Horowitz SF. Znaczenie epidemiologii i biostatystyki w decydowaniu o strategiach klinicznych stosowania testów diagnostycznych: uproszczone podejście z wykorzystaniem przykładów z choroby wieńcowej. J Am Coll Cardiol 1989; 13: 1653-1665
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Goldman L. Ekonomiczne strategie w kardiologii. W: Braunwald E, wyd. Choroba serca: podręcznik medycyny sercowo-naczyniowej. 4 ed. Vol. 2. Filadelfia: WB Saunders, 1992: 1694-707.
Google Scholar
4. Morise AP, Diamond GA, Detrano R, Bobbio M. Wartość przyrostowa elektrokardiografii wysiłkowej i badania talem-201 u mężczyzn i kobiet pod kątem obecności i stopnia choroby wieńcowej Am Heart J 1995; 130: 267-276
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Shaw LJ, Miller DD, Romeis JC, Kargl D, Younis LT, Chaitman BR. Różnice płci w nieinwazyjnej ocenie i leczeniu pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej. Ann Intern Med 1994; 120: 559-566
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Dziękujemy Auerbach et al. za uważne przeczytanie naszej recenzji. Zgadzamy się z ich twierdzeniem, że twierdzenie Bayesa musi być brane pod uwagę przy interpretacji dowolnego wyniku testu. Tak więc, jak wskazano, wynik negatywny testu u pacjenta z wysokim prawdopodobieństwem choroby przed wstrzyknięciem daje raczej pośrednie, niż niskie prawdopodobieństwo po teście. Pozostają dwie kwestie. Po pierwsze, czym dokładnie jest pośredni poziom prawdopodobieństwa po teście. Artykuł Pattersona i Horowitza, cytowany przez Auerbach i in. w rzeczywistości opiera się na danych przedstawionych we wcześniejszym badaniu2 na temat prawdopodobieństwa wystąpienia choroby wieńcowej po teście i po teście u kobiet. Nomogramy wskazują, że prawdopodobieństwo wystąpienia choroby niedokrwiennej serca u 55-letniej kobiety z typowym bólem w klatce piersiowej po ujemnym teście tolerancji wysiłku wynosi 25 do 40 procent, a nie 47 procent. Łączne dane z piśmiennictwa cytowane przez Goldman3 obejmują głównie mężczyzn i nie można ich ekstrapolować na kobiety. Na koniec, dane sugerują, że wstępne prawdopodobieństwo choroby wieńcowej u kobiety w średnim wieku z typowym bólem w klatce piersiowej jest w rzeczywistości niższe niż 80 procent: w badaniu tętnic wieńcowych było to 62 procent, 4 co spowodowałoby, że badanie potranslacyjne prawdopodobieństwo nawet niższe.
Drugie pytanie jest trudne: co zrobić z pośrednim prawdopodobieństwem po teście. Chociaż zaleciliśmy uważną obserwację, inni lekarze mogą być bardziej agresywni w kierowaniu pacjentów do kolejnych badań. Uważamy, że jest to częścią sztuki medycyny, a nie nauki. To powiedziawszy, jest oczywiste, że skanowanie perfuzji mięśnia sercowego ma wartość przyrostową, ale wiąże się również z dodatkowymi kosztami i może dawać fałszywie dodatni wynik. Nawet Goldman sugeruje, że pacjenci z typową dławicą piersiową przechodzą bezpośrednio do cewnikowania, ponieważ ujemny test wysiłkowy na tal, zmniejszając prawdopodobieństwo po teście, nadal nie usuwa go z zakresu pośredniego.3 Najbardziej opłacalne podejście jest nadal nieznane. Uważamy, że konserwatywne podejście jest uzasadnione, ponieważ kobiety z ujemnymi testami wysiłkowymi mają doskonałe rokowanie, niezależnie od tego, czy chorują na chorobę wieńcową czy nie.
Pamela S. Douglas, MD
Geoffrey S. Ginsburg, MD, Ph.D.
Beth Israel Hospital, Boston, MA 02215
5 Referencje1. Patterson RE, Horowitz SF. Znaczenie epidemiologii i biostatystyki w decydowaniu o strategiach klinicznych stosowania testów diagnostycznych: uproszczone podejście z wykorzystaniem przykładów z choroby wieńcowej. J Am Coll Cardiol 1989; 13: 1653-1665
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Patterson RE, Eng C, Horowitz SF. Praktyczna diagnoza choroby wieńcowej: nomogram Bayesa do korelowania danych klinicznych z nieinwazyjnymi testami wysiłkowymi. Am J Cardiol 1984; 53: 252-256
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3 Goldman L. Ekonomiczne strategie w kardiologii. W: Braunwald E, wyd. Choroba serca: podręcznik medycyny sercowo-naczyniowej. 4 ed. Vol. 2. Filadelfia: WB Saunders, 1992: 1698.
Google Scholar
4. Weiner DA, Ryan TJ, McCabe CH, i in. Te
[przypisy: Enterolbuprenorfina, suprasorb, Corsodyl ]
[podobne: helikopter zdalnie sterowany allegro, kazam 5 allegro, rodnik hydroksylowy ]