Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów

O Dell i in. (Wydanie z 16 maja) dotyczył ważnego tematu optymalnej terapii reumatoidalnego zapalenia stawów. Obawiamy się jednak, że wnioski autorów – u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, terapią skojarzoną z metotreksatem, sulfasalazyną i hydroksychlorochiną są skuteczniejsze niż sam metotreksat lub połączenie sulfasalazyny i hydroksychlorochiny – mogły być zawyżone.
Autorzy badali jedynie pacjentów, którzy mieli słabe odpowiedzi na różne leki, w tym metotreksat, hydroksychlorochinę i sulfasalazynę, leki stosowane w badaniu. Oczekuje się, że trzej pacjenci, którzy nie zareagowali wcześniej na metotreksat (jak wskazano w Tabeli artykułu), ponownie nie zareagują na metotreksat, a nieznana liczba pacjentów, którzy nie zareagowali wcześniej na sulfasalazynę lub hydroksychlorochinę, prawdopodobieństwo nie reagowania na połączenie tych dwóch leków. Tak więc, w porównaniu z odsetkiem wszystkich pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, odsetek pacjentów otrzymujących tylko metotreksat lub sulfasalazynę plus hydroksychlorochinę, którzy mieli długoterminowe (dwa lata) remisje, mógł być fałszywie niski. Ponadto autorzy wykluczali pacjentów, którzy wcześniej nie zareagowali na terapię skojarzoną. Innymi słowy, pacjenci, którzy a priori mieli wysokie prawdopodobieństwo braku odpowiedzi na terapię potrójną, nie byli włączeni do badania. Tak więc, w porównaniu z odsetkiem wszystkich pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, odsetek pacjentów z grupy triple-drug, którzy mieli długoterminowe remisje, mógł być fałszywie wysoki.
Zanim przyjmiemy chemioterapię trójlekową jako standard opieki nad wszystkimi pacjentami z reumatoidalnym zapaleniem stawów, potrzebujemy więcej informacji na temat wyników u niewyselekcjonowanych pacjentów lub u tych, którzy nigdy nie byli leczeni lekami modyfikującymi chorobę.
Dr William Stohl, Ph.D.
Daniel G. Arkfeld, MD
University of Southern California, Los Angeles, CA 90033
Odniesienie1. O Dell JR, Haire CE, Erikson N, i in. Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów samym metotreksatem, sulfasalazyną i hydroksychlorochiną lub kombinacją wszystkich trzech leków. N Engl J Med 1996; 334: 1287-1291
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Mamy kilka pytań na temat badania O Dell i wsp. Chociaż 102 badanych pacjentów cierpiało na reumatoidalne zapalenie stawów przez średnio dziewięć lat i źle reagowało na inne leczenie, tylko 11 było wcześniej leczonych metotreksatem, co autorzy uznają za złoty standard leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów , sugerując, że pacjenci mieli niezwykle łagodną chorobę lub byli nieodpowiednio leczeni. Dawka sulfasalazyny (1 g na dzień) w grupie otrzymującej sulfasalazynę plus hydroksychlorochina była dość niska w porównaniu ze zwykłą dawką 2 do 3 g na dzień, tworząc w ten sposób skłonność do niedostatecznego leczenia tej grupy. Po 12 miesiącach, 35 procent pacjentów nie odpowiedziało na leczenie, z których część – nie wiemy, ile w każdej grupie – zostało wycofanych z badania z powodu efektów toksycznych. Pozostawali tylko pacjenci, którzy mieli odpowiedzi i nie wykazywali poważnych efektów toksycznych, z których wszyscy mieli dobre 24 miesiące Zatem potrzebna jest grupa placebo przez drugie 12 miesięcy badania lub inny okres obserwacji trwający od 3 do 6 miesięcy, podczas których wszystkie grupy otrzymują placebo.
Robert B. Zurier, MD
Deborah M. DeMarco, MD
Nancy Y. Liu, MD
University of Massachusetts Medical Center, Worcester, MA 01655-0335
Firma Pharmacia dostarczyła zarówno sulfasalazynę, jak i dopasowane tabletki placebo do badania przez O Dell i in. Należy jednak podkreślić, że dostarczono preparat powlekany dojelitowo (tabletki azulfidynowe), podobnie jak praktyka firmowa we wszystkich takich wspieranych badaniach sulfasalazyny na reumatoidalne zapalenie stawów. Preparat z powłoczką dojelitową opracowano specjalnie w celu zapobiegania miejscowemu podrażnieniu żołądka, które występuje w przypadku zwykłej, niepowlekanej tabletki. Wcześniejsze badania1,2 sugerują, że korzystne wyniki tego nowego badania w odniesieniu do tolerancji (tylko jeden z pacjentów otrzymujących sulfasalazynę przerwało leczenie z powodu nudności) prawdopodobnie nie mógłby zostać osiągnięty, gdyby zastosowano zwykłą, niepowlekaną sulfasalazynę.
Erich F. Schinagl, MD
Paul C. Strauss, MD
Pharmacia i Upjohn, Kalamazoo, MI 49001
2 Referencje1. Nielsen OH. Nietolerancja sulfasalazyny: retrospektywne badanie przyczyn przerwania leczenia sulfasalazyną u pacjentów z przewlekłą chorobą zapalną jelit. Scand J Gastroenterol 1982; 17: 389-393
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Abramson J, James DS, Hightower NC, McManus JP. Łagodzenie nietolerancji żołądkowej związanej z sulfasalazyną przez zastosowanie tabletek powlekanych dojelitowo. Pract Gastroenterol 1988; 12: 32-38
Google Scholar
Odpowiedź
Dr O Dell odpowiada:
Do redakcji: zgadzamy się z dr. Stohl i Arkfeld, że pacjenci, którzy wcześniej nie zareagowali na metotreksat, mogą spodziewać się słabej skuteczności, jeśli zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej metotreksat, co będzie sprzyjać naszym wnioskom; na szczęście tak się nie stało. W naszym badaniu 11 pacjentów, którzy nie zareagowali na metotreksat wcześniej, było losowo i równomiernie przydzielonych do trzech grup leczenia; wyłączenie ich z analizy nie zmienia wyników. Zgadzamy się także, że pacjenci, którzy wcześniej nie reagowali na hydroksychlorochinę lub sulfasalazynę, mogą rzadziej odpowiadać na kombinację tych dwóch leków lub, w tym przypadku, na wszystkie trzy leki. Jednak nie wpłynęłoby to na centralne ustalenie naszego badania: terapia wszystkimi trzema lekami była bardziej skuteczna niż leczenie samym metotreksatem. Na koniec wykluczono pacjentów, którzy otrzymali już kombinacje badanych leków.
Dr Zurier i jego koledzy pytają o nasilenie choroby u naszych pacjentów. Odsetek pacjentów, którzy mieli pozytywne testy na czynnik reumatoidalny i ilościowe zliczenie dotkniętych stawów, czas trwania sztywności porannej i wskaźniki sedymentacji erytrocytów sugerują obecność umiarkowanie ciężkiej choroby. Dawka sulfasalazyny była niska, ponieważ w czasie opracowywania badania obawiano się, że metotreksat zachodzi na efekty toksyczne. Ponieważ dawka metotreksatu była taka sama w obu grupach, które ją otrzymały, nie wierzymy, że ta niska dawka wpłynęła na nasze wnioski Wycofanie z powodu toksyczności leku zostało zgłoszone w naszym artykule, a wszystkie z wyjątkiem dwóch wystąpiły w ciągu 12 miesięcy. Ponieważ użyliśmy analizy zamiaru leczenia, nie rozumiemy, jak przydatne byłoby włączenie grupy placebo w ciągu ostatnich 12 miesięcy badania.
Zgadzamy się z dr. Schinagl i Strauss: powleczony dojelitowo preparat sulfasalazyny stosowany w naszych badaniach niewątpliwie przyczynił si
[więcej w: teosyal, dekstran, polyporus ]
[hasła pokrewne: rumień brzeżny, rwa barkowa leczenie, rwa ramienna objawy ]